Testovi ovarijalne rezerve
Antimilerov hormon i broj antralnih folikula
PREPORUČITE
Antimilerov hormon—Broj antralnih folikula—Smanjena ovarijalna rezerva
Testovi ovarijalne rezerve predstavljaju sve dijagnostičke procedure kojima se procenjuje, odnosno kvantifikuje stanje ovarijalne rezerve ili funkcionalnog kapacitet jajnika. Prosto rečeno, ovo su svi postupci koje lekar sprovodi kako bi stekao uvid u stanje jajnika i odredio najbolji terapijski plan za dalji tretman.
Testovi ovarijalne rezerve su osnov pristupa parovima sa infertilitetom i bez njih je nemoguće pravilno dijagnostikovati i lečiti. Testovi su takođe osnov za kreiranje protokola stimulacije u postupku vantelesne oplodnje.
Postoje brojni testovi ovarijalne rezerve koji se primenjuju sa većom ili manjom preciznošću. Bazirani su na kliničkom pregledu, anamnestičkim podacima, ali i na specifičnim ultrazvučnim pregledima i hormonskim analizama.
Većina ovih testova se međusobno dopunjuju. Određeni testovi pokazuju veću ili manju preciznost i pravilo je da se koriste zajedno, kako bi se stekla celokupna slika. Neki testovi su se tokom godina svakako izdvojili kao posebno precizni i oni danas predstavljaju osnov u našem radu.
Od ultrazvučnih pregleda, testovi ovarijalne rezerve su brojanje antralnih folikula (AFC- Antral Follicle Count), merenje volumena jajnika 3D sonografijom, kao i studije protoka kroz krvne sudove male karlice.
Ključni hormonski testovi su određivanje nivoa reproduktivnih hormona 3. dana ciklusa, i to nivoa FSH, LH, E2, kao i AMH.
Iako postoje i brojni drugi testovi ovarijalne rezerve, kao najprecizniji, najpouzdaniji i danas najčešće korišćeni, izdvojili su se AMH i AFC testovi o kojima će stoga biti više reči. Ipak, i dalje se smatra da su svi ovi testovi samo okvirni pokazatelji i da se na osnovu njih, čak i da se pokaže izuzetno smanjena ovarijalna rezerva koja ukazuje na malu šansu za uspeh IVF, ne sme doneti odluka da se pacijentu uskrati tretman postupkom vantelesne oplodnje.
Konačno, najbolji i najprecizniji test ovarijalne rezerve danas predstavlja odgovor jajnika na stimulaciju u postupku vantelesne oplodnje, odnosno broj dobijenih jajnih ćelija.
Antimilerov hormon
AMH danas predstavlja jedan od osnovnih, najčešće korišćenih testova, odnosno pokazatelja ovarijalne rezerve.
U biološkom smislu, AMH je glikoprotein iz TGF beta superfamilije, i on se kod žena proizvodi isključivo u granuloza ćelijama preantralnih i manjih antralnih folikula. Gen za Antimilerov hormon lociran je na 19-om hromozomu.
AMH je od ranije poznat po svojoj ulozi u razvoju polnog (reproduktivnog) trakta kod muškaraca, dok je njegova uloga kod žena manje poznata i pretpostavlja se da služi kao kontrolor preteranog folikularnog rasta, samim tim obavljajući ulogu "čuvara" ovarijalne rezerve.
Prednosti ovog markera u odnosu na brojne druge su, između ostalog, i u tome što je njegova vrednost tokom celog ciklusa konstantna, i što gotovo nije podložan varijacijama pod uticajem gonadotropina i drugih faktora (preantralni i mali antralni folikuli su gonadotropin nezavisni).
Sve je više dokaza o superiornosti AMH kao prediktora ovarijalne rezerve, jer značajno bolje korelira sa smanjenjem ovarijalne rezerve i pula antralnih folikula u odnosu na druge markere.
Trenutno dostupna 2 ultrasenzitivna ELISA testa za detekciju na bazi monoklonalnih antitela pokazuju diskutabilnu interpretaciju i ovo je najveći nedostatak testa. Naime, u praksi se dešava da pacijenti sa malim vrednostima AMH pokažu odličan odgovor, i obrnuto, pacijenti sa visokim vrednostima, pokažu slab odgovor. Ipak, upotrebom testova najnovije generacije, većina navedenih problema su prevaziđeni i AMH danas u svetu predstavlja zlatni standard u proceni ovarijalne rezerve, definisanju reproduktivnog potencijala, predikciji vremena menopauze i, najbitnije, predikciji ovarijalnog odgovora i šansi za trudnoću u postupcima vantelesne oplodnje.
Kreiranje savremenog protokola stimulacije u postupku IVF danas se bazira pre svega na vrendostima AMH.
Direktna klinička upotreba AMH danas podrazumeva:
- Praćenje ovarijalnog starenja;
- Test ovarijalne rezerve – marker prevremene ovarijalne insuficijencije;
- Prediktor odgovora, uspeha i potrebne doze lekova u postupcima ART;
- Prediktor dugoročne fertilnosti;
- Skrining i dijagnoza PCOS;
- Koliko žene mogu da odlažu reproduktivne planove;
- Oštećenje ovarijalnog tkiva nakon hiruškog zahvata;
- Prediktor nastupanja menopauze – jedini marker koji longitudinalno opada tokom godina;
- Posebna uloga u onko-fertilitetu (odluka koji pacijent ima šanse za prezervaciju fertiliteta).
Pored problema sa laboratorijskom interpretacijom rezultata, postoje i problemi sa kliničkom inetrpretacijom i donošenjem koncenzusa o referntnim vrednostima.
Suština je u tome da su nivo AMH i ovarijalna rezerva u direktno proporcionalnoj vezi, ali ponekad su tanke granice između različitih kategorija, tako da razlika u testu od svega 0.1 koja se kod svih ljudi vidi čak i da istog dana ponove test, može svrstati pacijenta u drugu kategoriju.
Zbog praktične primene, u svakodnevnom radu se rukovodimo sledećim kriterijumima:
| Interpretacija rezultata | Nivo AMH u krvi (ng/ml) |
|---|---|
| Visoke vrednosti (često PCOS) | >4,0 |
| Normalne vrednosti | >1,5-4,0 |
| Niske normalne vrednosti | >1,0-1,5 |
| Niske vrednosti | >0,5-1,0 |
| Ekstremno niske vrednosti |
<0,5 |
Broj antralnih folikula
Antralni folikuli predstavljaju male folikule u jajnicima (prečnika od 2-3.5 mm) koji se mogu detektovati transvaginalnim ultrazvukom i čiji broj predstavlja veoma pouzdani test ovarijalne rezerve. AFC podrazumeva zbir navedenih folikula na oba jajnika.
Broj antralnih folikula, uz AMH i godine žene, predstavlja najprecizniji pokazatelj ovarijalne rezerve, koji najbolje korelira sa reproduktivnim potencijalom žene i šansom za uspeh vantelesne oplodnje.
Broj antralnih folikula koje vidimo na ultrazvuku, iako pokazuje varijacije između ciklusa, kao i varijacije u zavisnosti od aparata i lekara koji izvodi test, veoma dobro korelira sa brojem mikroskopskih (ultrazvučno nevidljivih) primordijalnih folikula u jajnicima, odnosno sa preostalim jajnim ćelijama. Što je manje antralnih folikula, manja je ovarijalna rezerva, manja šansa da se dobije odgovarajući broj ćelija u posupku vantelesne oplodnje i manja šansa za ostvarivanje trudnoće.
Ne postoji jasan koncenzus o tačnoj interpretaciji nalaza AFC u smislu kliničke prakse, jer se kriterijumi u stručnoj literature često menjaju, ali kao smernicu koristimo sledeću podelu:
| AFC | Očekivani fertilni potencijal, iskazan kroz šansu za odgovor na stimulaciju i uspeh IVF-a |
|---|---|
| <4 | Ekstremno mali broj, očekuje se veoma slab ili odsutan odgovor na stimulaciju, uz velik rizik neuspeha ciklusa. Razmotriti alternativne opcije. |
| 4-6 | Nizak broj, očekuje se dobijanje malog broja ćelija pri stimulaciji, uz verovatno visoke doze lekova. Viša šansa za neuspeh ciklusa i manja šansa za trudnoću od prosečne. |
| 7-10 | Diskretno manji broj. Očekuje se diskretno manji ovarijalni odgovor i umereno manje šanse za uspeh ciklusa IVF. |
| 11-15 | Prosečan - Normalan broj. Ponekad slabiji, ali generalno dobar odgovor na stimulaciju uz dobru, iako ne najbolju šansu za uspeh IVF –a. |
| 16-30 | Dobar – Normalan broj. Očekuje se odličan odgovor na stimulaciju, čak i uz primenu manjih doza hormona. Sjajna šansa za trudnoću. |
| >30 | Veoma visok broj, karakterističan za sindrom policističnih jajnika. Uglavnom veoma visok odgovor i na male doze hormona, ali uz velik rizik za hiperstimulaciju. Veoma dobra šansa za trudnoću. |
Smanjena ovarijalna rezerva
Iako neke žene imaju dugo očuvanu ovarijalnu rezervu (mada ni tu šanse za trudnoću nakon 40. godine nisu naročito dobre), kod određenog broja žena se usled genetske predispozicije, određenih sistemskih bolesti, kao i raznih bolesti jajnika, pre svega endometroioze i prethodnih operacija na jajnicima, ovarijalna rezerva iscrpi ranije u odnosu na prirodan tok.
Ovo stanje se naziva prevremena ovarijalna insuficijencija (POI) odnosno prevremeno zatajivanje jajnika POF. U ovom slučaju, iscrpljnost funkcije jajnika nastupa pre četrdesete godine (nekada i 10 godina pre navedenog perioda) i veoma su male šanse za trudnoću, kako spontano, tako i iz postupka IVF, pa se mora biti maksimalno energičan i efikasan sa preostalim vremenom.
U većini slučajeva je stanje predvidljivo, posledica je navedenih prethodnih intervencija i smatra se da se pravi POF (kao posledica određenih genetskih poremećaja – FMR1 multiplikacije) javlja kod svega 1% žena. Ni ovo nije zanemarljiv procenat, a naša iskustva ukazuju na to da daleko veći broj žena u postupku VTO pokazuje smanjenu ovarijalnu rezervu i samim tim lošiju prognozu. Razlozi za ovo mogu biti brojni. Svakako da stil života i štetni faktori sredine imaju ulogu u ovome.
Postoje određene terapijske opcije, pre svega hormonske (poput DHEA tretmana određenih koenzima) i brojne druge koje se sa manjim ili većim uspehom primenjuju u cilju povećanja ovarijalnog odgovora u navedenim situacijama. Ipak, ove terapijske opcije su više eksperimentalne, ne postoje jasni dokazi da one stvarno dovode do rešenja, ali ponekad vidimo poboljšanje.
U ovim situacijama se često primenjuju i posebni, alternativni protokoli stimulacije u postupku IVF. Smatra se da je najbolji tretman iskoristiti ono malo vremena i ovarijalne rezerve na pokušaje vantelesne oplodnje u najboljim mogućim uslovima, s obzirom da su šanse za uspeh već ugrožene. Konačno, kao krajnja opcija ostaju ciklusi sa doniranim jajnim ćelijama.
Prilozi iz iste kategorije
