Anovulatorni ciklus

Izostanak ovulacije

PREPORUČITE

AnovulacijaAnovulatorni ciklusiDijagnozaTerapija

Pacijentkinja (23 godine) u vezi je sa partnerom godinu dana. Zabrinuta je, jer pokušaji da zatrudni do sada nisu urodili plodom. Druga pacijentkinja (16 godina), uznemirena je zbog izrazito neurednog ciklusa koji nikako ne uspostavlja ritmičnost. Isti problem muči stariju ženu koja gubi istu tu ritmičnost u menstruacijama. Šta je moguća zajednička crta kod žena različitih generacija?

Od uspostavljanja menstruacionog ciklusa, kao njegov sastavni deo javlja se ovulacija. Kod najvećeg broja žena (50%), ovulacija se odigrava oko 14 dana pre očekivane menstruacije (menstrualnog krvarenja). Kod ostalih, postoje manja ili veća odstupanja u vremenu javljanja ovulacije, a u malom broju slučajeva, ovulacija povremeno ili trajno nedostaje.

Anovulacija

Stalna anovulacija je izazvana jajničkim uzrokom (nedostatak jajnika) ili neuro-hipofiznim faktorima, pa čak i psihičkim poremećajima. U ovom slučaju ne postoji čak ni pokušaj ovulacije, što je praćeno trajnim nedostatkom menstruacije.

Povremena ili "promašena ovulacija" dešava se naročito u pubertetu i premenopauzi. Posledica povremenih anovulacija je nedostatak stvaranja žutog tela i lučenja progesterona. Poremećaji u menstruacionom ciklusu koji pri tome nastaju, odlikuju se produženom folikularnom aktivnošću i krvarenjem iz materice kao posledica relativne hiperfolikulinije.

Anovulatorni ciklusi

Anovulatorni ciklusi su posebna stanja kada jajnici ne izbacuju zrelu jajnu ćeliju. Ako nema jajne ćelije, ne može doći ni do oplodnje. Neke žene mogu imati potpuno uredan menstrualni ciklus, a da ne dolazi do ovulacije, dok se kod drugih pak dešava da uopšte nemaju menstrualne cikluse. Izostanak ovulacije može se utvrditi LH trakicama i ultrazvučnim pregledom.

Kod anovulatornih ciklusa ne dolazi do prskanja sazrelog folikula (de Grafov folikul) u vreme ovulacije, već se on zadržava izvesno vreme, zbog čega izostaje stvaranje žutog tela koje luči progesteron. Sluzokoža materice stoga ne trpi adekvatne promene do pred kraj ciklusa, kada regredira folikul. Usled naglog pada estrogena, dolazi do degenerativne promene sluzokože materice i krvarenja vrlo nalik menstruacionom. Krvarenja kod anovulatornih ciklusa, iako se javljaju u pravilnim razmacima, odnosno periodično i redovno, nisu prava menstrualna krvarenja, mada ih je teško razlikovati.

Poznato je da kod velikog broja žena menstruacioni ciklusi protiču bez naročitih pojava i vidljivih promena, odnosno bez posebnih smetnji i tegoba. Ima žena koje u periodu ovulacije i pred menstruaciju imaju nelagodnosti, koje izvesno ukazuju da se ovulacija odigrala. Među takve tegobe spadaju intermenstrualni bolovi, krvarenja i sindrom predmenstrualne napetosti.

Dijagnoza

  • Kod anovulatornih ciklusa test merenja bazalne temperature (porast temperature 2 do 3 dana posle ovulacije do pojave krvarenja) pokazuje monofaznu temperaturnu krivulju.
  • Takođe, izostaje jedan od metabolita progesterona u mokraći kontrolisane žene.
  • Kod anovulatornog ciklusa izostaje staklast čep od viskozne sluzi na spoljnjem ušću grlića materice, što se potvrđuje primenom testa arborizacije. Test se bazira se na pojavi gustog, staklastog sekreta u grliću u vreme ovulacije. On se po uzimanju štapićem razmazuje na stakalce i pregleda pod mikroskopom, pri čemu bi trebalo da se zapazi slika slična paprati.
  • Takođe, negativan je i citohormonski pregled vaginalnih razmaza (promene na deskvamisanim ćelijama vagine).
  • Potpuno izostaje intermenstrualno, kratkotrajno, veoma oskudno krvarenje, praćeno bolovima u donjem delu stomaka.
  • Naravno, u obzir dolaze i ozbiljne metode tipa endometrijalne biopsije i laparoskopska metoda.

Terapija

Kako anovulatorni ciklusi ne zazivaju nikakve smetnje, kod žena kod kojih oni nisu uzrok steriliteta, odnosno koje ne žele da rađaju, nije potrebno nikakvo lečenje. Terapija je potrebna i sprovodi se samo kod žena kod kojih postoji želja za rađanjem. U tom slučaju, lečenje je medikamentozno i preduzima se radi podsticanja ovulacije.

Ovo se najpre može postići davanjem manjih doza ženskih polnih hormona, kojima se tokom nekoliko meseci izazivaju veštački ciklusi. Po prestanku davanja hormona (oralna kontracepcija), dolazi do tzv. povratnog efekta (rebound effect), odnosno, do pojačanja do tada inhibiranih funkcija, a samim tim i eventualnog uspostavljanja ovulacije. Takođe, stimulacija ovulacije može se postići i drugim preparatima u kliničkim tretmanima.

Kao primer, navešćemo slučaj pacijentkinje koja par meseci pokušava da zatrudni. Posle razgovora, ginekološkog pregleda i urađenog ultrazvuka, uključena je oralna kontracepcija (Yasmin®). Pacijentkinja je tablete koristila 3 meseca, nakon čega je napravila prekid terapije. Posle 2 meseca, konstantovana je trudnoća, koje je uspešno okončana rađanjem malog i zdravog dečaka.

Kod devojčica, odlične rezultate postižemo primenom hormonske terapije u slučaju anovulatornih ciklusa, koji s vremena na vreme rezultiraju i anovulatornim krvarenjem (neuredno i produženo krvarenje koje se javlja kod dugotrajne perzistencije de Grafovog folikula). Ova krvarenja javljaju se iznenada i bez prethodnih tegoba. Intervali između pojedinih krvarenja su nejednaki, a sama krvarenja su veoma obilna, sa komadima ugrušene krvi. Krvarenja  su bično praćena sekundarnom anemijom, što se može zaključiti i prema izgledu pacijentkinje. Obično, najpre zaustavimo krvarenje primenom hormonske terapije (Primolut®-Nor), a zatim uključujemo oralnu kontracepciju, što govori u prilog njene uspešne primene u svim periodima života žene. Humani gonadotropni hormoni i hemijska sredstva kojima se izazivaju ovulacije i omogućava nastanak trudnoće, mogu izazvati u jednom menstruacionom ciklusu veći broj ovulacija, pa čak začeća blizanaca ili trojki.

Prilozi iz iste kategorije

  • Folikulometrija — pitanja i odgovori
    • Kada se radi folikulometrija?
      Od 9. do 20. dana menstrualnog ciklusa (ako ciklus traje 28 dana).
    • Kako se radi folikulometrija?
      Ovulacija se najbolje razume praćenjem razvoja folikula. Transvaginalnim ultrazvučnim skeniranjem u redovnim intervalima, posmatraju se jajnici, veličina bilo kojih aktivnih folikula u jajnicima sa jajetom, matericom i sluznicom materice.
    • Da li je skeniranje folikula bolno?
      Obično traje oko 15 minuta. Nema poznatih neželjenih efekata. Jednostavno je i bezbolno.
    • Kojom brzinom rastu folikuli?
      Obično brzinom od oko 1-2 mm dnevno.
    • Koja je najbolja veličina folikula za ovulaciju?
      Prosečni prečnik dominantnog folikula je 22 do 24 mm (raspon 18-36 mm) za normalan ciklus.
    • Da li je isto za stimulisani ciklus (hormonalni tretman)?
      Nije isto kao normalan ciklus. U stimulisanom ciklusu (hormonalni tretman), generalno rastu svi ili većina antralnih folikula. Stopa rasta biće različita za svakog od njih.
    • Koji je marker za predviđanje ovulacije?
      Prosečan prečnik dominantnog folikula.
    • Koliko je potrebno da folikul sazri?
      Folikuli u jednom od jajnika počinju da sazrevaju između 6. i 14. dana menstrualnog ciklusa. Otprilike 10. do 14. dana iz jednog od ovih folikula razvija se jajašce.
    • Da li svi folikuli sadrže jajašca?
      Da.
    • Kako izgleda folikulat na ultrazvuku?
      Folikulat je mala vrećica napunjena tečnošću koja sadrži nezrelo jaje. Skeniranjem pomoću ultrazvuka, folikuli se mogu videti, izmeriti i prebrojati u danima ciklusa (2, 3 i 5. dan). Transvaginalnim ultrazvukom mere se ovarijalne rezerve ili preostala zaliha jajnih ćelija.  Ovarijalne rezerve odražavaju ženin plodni potencijal.
    • Koji indikatori pokazuju šanse za VTO?
      • Broj bazalnih antralnih folikula;
      • Starost;
      • Nivoa hormona 3. dana ciklusa.
    • Kada dolazi do ovulacije?
      Kada folikul naraste oko 18mm, spreman je za ovulaciju i oslobađanje jajašca. Cista punjena tečnošću puca i oslobađa jajašce.
    • Koji su simptomi i znaci ovulacije?
      • Promene sluzi na grliću materice;
      • Pojačan osećaj mirisa;
      • Bol ili osetljivost dojke;
      • Blagi bolovi u karlici ili donjem delu stomaka;
      • Blago lučenje;
      • Promene libida;
      • Promene na grliću materice.
    • Šta sonografski određuje ovulaciju?
      • Folikul naglo nestaje ili regresira u veličini;
      • Nepravilne margine;
      • Intrafolikularni eho (folikul odjednom postaje ehogeniji);
      • Slobodne tečnosti u Daglasovom prostoru;
      • Povećane brzine perifolikularnog krvotoka (na dopleru).
    • Koja je normalna veličina jajnika potrebna za trudnoću?
      Prosečna veličina jajnika 3,5 x 2 x 1cm, zapremina između 3-6ml.
    • Utiče li veličina jajnika na plodnost?
      Jajnici žene se smanjuju tokom njihovog reproduktivnog perioda. Veličina jajnika izražena njihovom zapreminom može poslužiti kao tačno merilo buduće plodnosti, nezavisno od starosti.
    • Može li jedan folikulat osloboditi dva jaja?
      Po ciklusu se može dogoditi samo jedna ovulacija.
    • Da li žuto telo znači trudnoću?
      Potencijalno, da. Žuto telo se formira u jajniku na mestu folikula nakon što je došlo do ovulacije. Pomaže u proizvodnji hormona koji su telu potrebni tokom ranih faza trudnoće. To je vitalni deo plodnosti koji omogućava trudnoću. Kada dođe do ovulacije i dominantni folikul na jajniku pukne i oslobodi jajnu ćeliju, on se pod uticajem hormona FSH i LH pretvara u žuto telo (corpus luteum). Čine ga luteinske ćelije koje se razvijaju odmah nakon ovulacije, kada se žuti pigment i lipidi nakupljaju u ćelijama koje čine opnu folikula. Veličina žutog tela je veoma promenljiva. Žuto telo traje oko dve nedelje, do sledeće menstruacije, a zadatak mu je da pripremi matericu za eventualnu oplodnju i trudnoću, i da obezbedi povišeno lučenje progesterona koji održava trudnoću.
    • Može li žena sa cistom zatrudneti?
      Cista na jajnicima obično ne utiče na sposobnost žene da zatrudni.
    • Na koju debljinu endometrijuma treba obratiti pažnju?
      Pacijentkinje sa debljinom endometrijuma između 7-8 mm imale su smanjenu stopu trudnoće, ali nije pokazana značajna razlika u poređenju sa pacijentkinjama sa debljinom endometrijuma od 8-14mm. Implantacija je neophodna za uspešnu trudnoću i zahteva zdravu receptivnost endometrijuma.