Translate text

Epilepsija
Ocena korisnika: / 9
LošeNajbolje 
Napisao Aleksandar J. Ristić   

Postupak za smanjenja rizika od rađanja deteta sa malformacijama, anomalijama ili usporenim razvojem

Smanjenje rizika od rađanja oštećeog deteta može da se svede na 1) primarnu prevenciju kojoj je cilj da smanji pojavu oštećenja ploda pre začeća i da potom obezbedi rađanje zdravog deteta, i na 2) sekundarnu prevenciju čiji je cilj da se rano prepozna postojanje malformacije i obavi terapijski pobačaj u što ranijoj trudnoći.


1. Primarna prevencija. Primarna prevencija obuhvata 1) savetovanje bolesnice sa epilepsijom pre začeća o postojećim rizicima i potrebnim postupcima koji treba da se obave pre i za vreme trudnoće i porođaja, 2) optimizovanje antiepileptičke terapije pre začeća, 3) primenu folne kiseline pre začeća i tokom prvih meseci trudnoće, 4) primenu vitamina K pri kraju trudnoću i 5) psihološku podršku, pažljivi nadzor nad trudnicom i saradnju sa akušerom i svim ostalim osobama zaduženim za dobar ishod trudnoće.


Najpotpuniji kontakt sa ženom koja ima epilepsiju po pitanju epilepsije ima neurolog koji je
kontroliše, te je najefikasnije da joj većinu informacija upravo on prenese. Savetovanje žena sa epilepsijom u generativnom periodu o mogućim reproduktivnim problemima je izuzetno važno jer su samo preventivni postupci efikasni. Žene sa epilepsijom treba upoznati sa potencijalnim problemom što ranije posle uvođenja antiepileptičkih lekova. Optimalno je da se to obavi onda kada žena i njen partner zažele da planiraju trudnoću. Potencijalna trudnica treba da zna da je trudnoća žene sa epilepsijom visoko rizična i da su komplikacije trudnoće, komplikacije sa porodom i pogoršanje epilepsije mogući ishodi ali da se dešavaju kod manjine trudnica. Istovremeno treba objasniti da optimizacija terapije pre začeća sa najmanjom dozom najefikasnijeg sigurnog leka, primena folne kiseline pre začeća, primena vitamina K pri kraju trudnoće, normalna ishrana i normalan život tokom trudnoće bitno smanjuju rizik od nepovoljnog ishoda. Vrlo je važno da trudnica shvata da se organogeneza završava u 12. nedelji trudnoće, a da se rascep nervne cevi javlja samo između 23. i 28. dana od začeća, što nalaže da se sa primenom folne kiseline krene pre začeća. U praksi to znači da sa primenom folne kiseline treba da se počne onda kada žena bude upražnjavala seksualne odnose bez primene metoda kontracepcije. Većina trudnica i njihovih partnera je uznemirena zbog mogućnosti da se epilepsija nasleđuje o čemu treba dati adekvatan savet, pa je neophodno da lekar poseduje i specifična znanja o nasleđivanju pojedinih epileptičkih sindroma.
U praksi je situacija, na žalost, drugačija. Najmanje 50% trudnoća žena u opštoj populaciji je neplanirano, a nema podataka da su žene sa epilepsijom po tom pitanju u prednosti. U trenutku kada većina žena sa epilepsijom postanu svesne da su trudne proces organogeneze je već pri kraju, a fetus uveliko formiran, tako da od izmene lekova i primene preventivnih postupaka nema koristi. Postupak savetovanja ima za cilj da se upravo ovaj scenario ne desi, već da se broj žena koje planiraju trudnoću poveća kako bi se preventivni postupci započeli u jedinom periodu kada su efikasni, a to je pre začeća.
Obzirom da je sa svim antiepileptičkim lekovima opisana udruženost malformacija i da verovatno svi imaju teratogeni potencijal, izbor se sužava izbegavanjem upotrebe najteratogenijih lekova (valproati, fenobarbiton, fenitoin, svi lekovi u politerapiji) kad god je to moguće. Optimalno je da se trudnice leče jednim (monoterapija) najefikasnijim i najmanje teratogenim lekom koji dobro podnose. Lek se primenjuje u najnižoj dnevnoj dozi, podeljenoj u više pojedinačnih porcija.
Prema sada dostupnim podacima, najrazumnije je da se valproati izbegavaju u trudnoći, pogotovo ukoliko je za uspeh terapije neophodno da se primeni doza veća od 1000 mg. Ukoliko je valproat ipak neophodan, doza treba da je minimalna i podeljena u više pojedinačnih dnevnih porcija. Pri izboru lekova, dobro poznati lekovi imaju prednost nad novijim lekovima kojima ceo spektar neželjenih dejstava još uvek nije poznat. Ipak, lamotrigin može da zameni valproate u većini indikacja sa sličnom efikasnošću, a koliko je za sada poznato, sa značajno manjom učestalošću teratogenih dejstava.
Preporuka je da svaka trudnica sa epielpsijom koja je na terapiji antiepilepticima redovno uzima dodatnih 0,4 mg folne kiseline, pre začeća i tokom cele trudnoće, ali da doza ne prelazi 1 mg dnevno.

 


2. Sekundarna prevencija. Sprovedena od strane kvalifikovanog ginekologa-akušera, prenatalna dijagnostika može da identifikuje većinu fetusa sa malformacijama ukoliko obuhvati uz uobičajene i 3 specifična postupka: 1) kvalitetno obavljen ehosonografski pregled ("anatomski" ultrazvuk), 2) određivanje alfa-fetoproteina u plazmi i 3) određivanje alfa-fetoproteina u amnionskoj tečnosti.
Ehosonografski pregled je od najvećeg značaja u dijagnostici malformacija. Kvalitetno urađen ehosonografski pregled (transabdominalni i transvaginalni) od strane kvalifikovane i iskusne osobe ima senzitivnost i specifičnost od preko 95%. Pouzdano prepoznavanje malformacije ima neprocenjivu vrednost i nadmašuje svaki materijalni izdatak koji se u tom cilju utroši. Alfa-fetoprotein je karakterističan marker razvoja nervnog sistema, ali se njegova koncentracija u amnionskoj tečnosti značajno smanjuje posle zatvaranja nervne cevi između 23. i 28. dana posle začeća. Ukoliko je koncentracija alfa-fetoproteina u amnionskoj tečnosti i dalje povišena to znači da nervna cev nije zatvorena i da vrlo verovatno postoji njena malformacija. Iz amnionske tečnosti alfa-fetoprotein prelazi i u krvotok. Može da se detektuje u povećanoj koncentraciji kod većine trudnica čiji fetusi imaju malformaciju nervne cevi. Alfa-fetoprotein ne pomaže u dijagnostici malformacija na drugim organima Određivanje alfa-fetoproteina u 16. nedelji u plazmi majke je jednostavan i jeftin postupak koji može da doprinese pouzdanijem dijagnostikovanju malformacija. Normalan nivo alfa-fetoproteina u serumu majke i normalan anatomski ultrazvuk urađen od strane kompetentne osobe praktično isključuju postojanje malformacije fetusa.
Poslednja mera koja može da spreči rađanje deteta sa malformacijom je izvođenje medicinskog
abortusa. Neophodno je da se bolesnica na prigodan način unapred upozna i sa ovom tragičnom mogućnošću, koja je ipak manje tragična od rođenja detea sa malformacijom koja mu omogućava samo patnju i bol. Abortus posle 12. nedelje je komplikovana i po život i zdravlje trudnice opasna procedura i obavlja se od strane kvalifikovanog ginekologa-akušera.

Lečenje napada uoči ili tokom porođaja
Oko 1-2% trudnica sa epilepsijom imaju generalizovane toničko-kloničke napade tokom porođaja, a još oko 1-2% ih dobiju tokom prvih 24 časova posle porođaja. Napadi u ovom periodu nose mnoštvo opasnosti, problema i komplikacija. Da bi se rizik od ovih napada smanjio, potrebno je da kontrola napada u III trimestru trudnoće bude optimalna, što znači da doza i vrsta lekova u slučaju potrebe mogu da se koriguju. Najbolja zaštita se postiže redovnom i optimalnom antiepileptičkom terapijom uoči, tokom i neposredno posle porođaja. Ukoliko postoji izražen strah kod trudnice od napada ili je to očekivano na osnovu prethodnih trudnoća, primena a u dozi od 10-20 mg dnevno tokom nekoliko dana pre i tokom planiranog porođaja bitno smanjuje verovatnoću pojave napada. Primena klobazama, kao i drugih benzodiazepina može da dovede do mlitavosti i pospanosti kod novorođenčeta. Ukoliko posle napada trudnica zaostane u dužem bessvesnom stanju, lekovi mogu da se primenjuju preko nazogastrične sonde, intramuskularnim ili intravenskim putem. Većina trudnica sa epilepsijom može da se porodi vaginalnim putem. Bolesnice koje imaju učestale konvulzivne napade ili imaju anamnezu o ranijem epileptičkom statusu je najbolje poroditi carskim rezom u opštoj anesteziji, uz redovnu primenu uobičajene terapije.


Aleksandar J. Ristić
Institut za neurologiju, Klinički Centar Srbije, Beograd

 

Multi-Adsense

BMI Calculator

Baner
Baner
Baner
Baner
Baner
Baner
Baner

bretteleben.de Google Ad Manager Modul

Pregnancy Calendar

Unesite datum poslednjeg ciklusa:
Copyright (C), 2008-2011 by VasGinekolog.rs